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Cancro: Terapia Convenzionale, Ma Funziona?

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E’ una questione che si dibatte da tanto tempo e a cui non si verrà mai ad una conclusione, fino a che non vi siano obbiettivi comuni che dovrebbero portare ad una terapia definitiva.

Il problema di fondo che nessuno prende in prendere in considerazione, e’ che gli interessi in gioco viaggiano su direttrici diametralmente opposte, il profitto da una parte e la salute dall’altra, e li’ che si concentra ogni dinamica che ruota attorno ad una qualsiasi terapia.

Emblematico il caso a me successo recentemente quando accompagnai mio fratello malato terminale di Tumore in Ospedale e quel giorno , per far fronte al Covid-19 dove erano in gioco molti interessi e non solo economici, tutti i servizi adibiti ai malati oncologici erano ridotti al minimo indispensabile, al punto che nella sala di ritrovo dove si dovevano fare gli accertamenti per le eventuali terapie, erano in sala di attesa oltre 300 persone li dove quel giorno non c’era nessun ricoverato di coronavirus.

E’ una questione di priorita’ e di soldi, tanti soldi

La cura Convenzionale puo’ Attendere

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Un indagine sulle cure convenzionali del Cancro

Uno dei nostri lettori di newsletter ci ha scritto questa settimana sul termine “medicina basata sull’evidenza”. “Sento questa frase sempre più spesso”, ha scritto, “e in genere la vedo usata come mezzo per mettere giù la medicina alternativa, come se solo la medicina convenzionale abbia il diritto di avere un posto a tavola, e qualsiasi cosa altrimenti manca di legittimità “.

Certamente la “medicina basata sull’evidenza” (EBM) è una frase interessante e piuttosto carica, la cui inequivocabile conseguenza è che la medicina è disponibile in due varietà – il tipo che si basa su una solida base di prove oggettive e il tipo che non è . A causa della divisione apparentemente netta tra buono e cattivo che suggerisce, la frase si presta bene ad essere usata come peggiorativo da coloro che sono apertamente contrari alla medicina complementare e alternativa (CAM). Per queste persone, qualsiasi cosa diversa dalla medicina convenzionale standard è per definizione non dimostrata, speculativa, fondata su premesse dubbie e intrinsecamente inferiore. Come ha sottolineato il nostro lettore percettivo, il termine “medicina basata sull’evidenza” è spesso usato da persone come un’arma retorica,un mezzo per svalutare tutto ciò che non può essere chiaramente identificato come medicina convenzionale convenzionale.

Eppure questo non era affatto il significato inteso del termine come originariamente concepito. L’Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG), un collaboratore di ricerca di clinici ed epidemiologi della McMaster University dell’Ontario, che ha coniato la frase per la prima volta nel 1992, non stava cercando di creare un contrasto tra medicina ortodossa e non convenzionale; lontano da esso. Stavano infatti cercando di cambiare la radicata tendenza della professione medica ad aggrapparsi, principalmente per abitudine, a procedure e trattamenti per i quali c’erano poche o solide prove di efficacia (EBMWG 1992).

Secondo David L. Sackett, MD, uno del gruppo McMaster originale e autore di numerosi articoli successivi sul concetto di medicina basata sull’evidenza, EBM intende essere “l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori prove attuali nel fare decisioni sulla cura dei singoli pazienti. La pratica della medicina basata sull’evidenza significa integrare l’esperienza clinica individuale con la migliore evidenza clinica esterna disponibile dalla ricerca sistematica “(Sackett, 1996).

Questi sono obiettivi lodevoli, certo. Vogliamo tutti un’assistenza medica basata sulle migliori prove disponibili piuttosto che sull’abitudine inflessibile o sulla tradizione medica irriducibile. Ma esattamente fino a che punto la medicina ha raggiunto questo obiettivo nel decennio e mezzo da quando il team della McMaster University ha sostenuto l’adozione dell’EBM? La maggior parte dei trattamenti medici attuali è supportata da solide prove di efficacia?

Pochissimi trattamenti sono efficaci

Il venerabile British Medical Journal ha una pubblicazione derivata, BMJ Clinical Evidence, la cui missione è fornire ai medici e ai pazienti le migliori prove disponibili, ottenute ove possibile da studi clinici randomizzati e controllati (RCT), che sono considerati i più affidabili e standard rigoroso per misurare l’efficacia del trattamento. La rivista si descrive come “la fonte internazionale delle migliori prove disponibili per un’assistenza sanitaria efficace”.

“Quale percentuale di trattamenti comunemente usati è supportata da buone prove, quale proporzione non dovrebbe essere usata o usata solo con cautela e quanto sono grandi le lacune nelle nostre conoscenze?” chiede il sito Web della pubblicazione (BMJ)

Di circa 2500 trattamenti finora esaminati dal distinto team di consulenti, revisori dei pari, esperti, specialisti dell’informazione e statistici della rivista, solo il 13 percento si è rivelato decisamente utile. Un ulteriore 23 percento è considerato probabile; L’8 percento può essere classificato come un compromesso tra benefici e rischi; Il 6% è chiaramente improbabile che sia benefico; È probabile che il 4 percento sia inefficace o dannoso e un enorme 46 percento – quasi la metà di tutti i trattamenti esaminati – è considerato di efficacia sconosciuta.

Riprodotto per gentile concessione di BMJ Clinical Evidence

Come riconosciuto dalla rivista, queste cifre suggeriscono che la maggior parte delle decisioni terapeutiche non si basa su prove concrete ottenute attraverso studi clinici condotti correttamente, ma sulle preferenze individuali dei clinici, non supportate nella maggior parte dei casi da prove concrete di beneficio.

Quindi, dato che pochissimi dei trattamenti standard della medicina convenzionale hanno dimostrato di avere chiari benefici qualunque – e viceversa, che una parte sostanziale si è dimostrata potenzialmente dannosa – è alquanto ironico vedere il termine “medicina basata sull’evidenza” usato come un grido di guerra da coloro che sono virulentemente contrari al CAM.

EBM è compatibile con la cura individuale del paziente?

Un altro aspetto del dibattito sull’EBM che deve essere attentamente esaminato è la questione se sia sempre nel migliore interesse del paziente essere trattati secondo i protocolli EBM standardizzati. In apparenza, sembra ovvio che i pazienti trarranno beneficio quando i medici prescriveranno solo quei trattamenti che sono stati dimostrati attraverso studi clinici per essere efficaci. Tuttavia, ci sono quelli, come Erich Loewy, MD, un bioeticista e professore di medicina all’Università della California, Davis, che sostengono in modo molto persuasivo che le cose non sono così in bianco e nero come sembrano, e che EBM, come è attualmente praticato, in realtà potrebbe non servire bene i pazienti.

In un articolo stimolante per il forum medico online Medscape, il dott. Loewy cita il pericolo di usare l’EBM come protocollo standard in cui qualsiasi paziente con una determinata malattia può essere semplicemente inserito. Scrive: “Per me, come bioeticista e … un medico che ha osservato l’evoluzione dell’EBM, sono impressionato dal pericolo per i medici, i pazienti, il processo educativo e, in definitiva, per il comportamento che incoraggia. EBM fa esattamente ciò che non vogliamo che i nostri studenti facciano: convertire ciò che è un essere umano sofferente, con una storia di vita personale unica, in un campione di patofisiologia o in un soffio al cuore “(Loewy, 2007).

Il dott. Loewy elenca una serie di modi in cui l’EBM alla fine può portare a decisioni che non sono nel migliore interesse dei pazienti. Ad esempio, scrive, “i protocolli EBM iniziano ad essere considerati come guide e finiscono per essere considerati come giacche dritte – e giacche dritte che sono accolte da molti medici”. Un medico in realtà è arrivato al punto di dire al Dr. Loewy che era entusiasta delle linee guida EBM proprio perché hanno risparmiato tempo e non gli hanno richiesto di pensare.

Il dott. Loewy sottolinea che l’EBM, come praticato nelle grandi istituzioni, può avere l’effetto altamente indesiderabile di soffocare il pensiero e limitare il buon giudizio diagnostico e clinico. Medici che “pensano fuori dagli schemi” e che ritengono che un particolare paziente sia adatto in modo univoco a un’opzione terapeutica che attualmente non è elencata come EBM standard, rischiando di essere disciplinata dal proprio istituto. “L’EBM è fondamentalmente anti-intellettuale”, scrive Loewy. Pensare, ci ricorda, è tra i compiti più importanti del medico, e i protocolli EBM, che spesso consistono in nient’altro che fogli di controllo standard, scoraggiano attivamente il pensiero. Peggio ancora, a causa del potenziale per EBM di determinare decisioni di trattamento meccanicistico che non tengono conto delle variazioni individuali, questo metodo “minaccia di separare il paziente”l’unicità più lontana dal medico e sosterrebbe l’esame della malattia anziché il paziente a cui è affetta tale malattia “.

L’essenza della CAM è la sua attenzione sull’individuo e la sua insistenza sulla razionalità e centralità del trattamento individualizzato. Naturalmente è estremamente importante stabilire linee guida per il trattamento e condurre una ricerca rigorosa sull’efficacia degli standard di trattamento attualmente accettati. Insegnare ai medici a valutare le opzioni di trattamento disponibili in base al fatto se tali terapie comportino effettivamente benefici misurabili per i pazienti potrebbero fare molto per migliorare l’assistenza (e ridurre i costi). Ma quando la medicina basata sull’evidenza diventa un mezzo per strangolare l’abilità diagnostica e ridurre i pazienti a algoritmi o numeri in una lista di controllo, la medicina non può più definirsi l’arte della guarigione.

Ralph W. Moss, Ph.D.

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